Procuração – Notitia criminis
____________, brasileiro, casado, metalúrgico, portador do CPF sob n° ____________ e RG sob n° ____________, residente e domiciliado à rua ____________, n° ___, bairro ____________, nesta cidade, nomeia e constitui seu bastante procurador o Dr. ____________, brasileiro, solteiro, advogado, carteira da OAB-__ sob n° ____, com endereço profissional à rua ____________, n° __, bairro ____________, também nesta cidade, a quem, desde já, concede poderes especiais para ingressar em juízo com um pedido de NOTITIA CRIMINIS, na __ª Delegacia de Polícia, em face de ____________, brasileira, casada, do lar, residente e domiciliada na Rodovia ____, Km 22, s/n, também nesta cidade, em razão do seguinte fato delituoso:
Na data de __/__/__, às 22 horas, o outorgante foi DIFAMADO E INJURIADO pela SRA. _________, acima indicada, no interior de sua residência, a qual o nominou de “ladrão”, “salafrário”, “filho da puta” e “charlatão”, sem que o outorgante desse quaisquer motivos para tanto.
Concede ainda ao outorgado poderes para recorrer de decisões administrativas, requerer diligências e perícias, impetrar mandado de segurança e substabelecer.
___________, __ de _________ de 200_.