ExCELENTÍSSImo SENHOR Juiz de Direito da 3ª Vara Criminal de Pedido de Fiança ………, brasileiro, solteiro, pedreiro, com ……. de idade, natural de …….., filho de ……. e de ………, residente e domiciliado nesta capital, na Rua Carlos Gomes, lote 0000, Parque Industrial, por seu procurador infra‑assinado – com endereço na Rua 6, n. 515,