PROCURAÇÃO – REPRESENTAÇÃO CRIMINAL
_____________, brasileiro, _____________, portador do RG _____________, CPF _____________, residente e domiciliado à Rua _____________, nº ____, Bairro _____________, na cidade de _____________, através do presente instrumento particular de procuração, que assina, nomeia e constitui seu procurador o Dr. _____________, brasileiro, casado, inscrito na OAB/___, sob o nº _______, com escritório à Rua _____________, nº ___, sala ___, Bairro _____________, CEP ______-___, nesta cidade, a quem confere todos os poderes, inclusive da cláusula ad judicia para ingressar em juízo ou repartição policial competente, com REPRESENTAÇÃO CRIMINAL contra o policial civil _____________, brasileiro, casado, e investigador de polícia _____________, brasileiro, casado, ambos trabalhando na DELEGACIA DE _____________, sito à Rua _____________, ___, Bairro _____________, porque os mesmos invadiram a casa do requerente, sem o devido mandado judicial, revirando os pertences, ameaçando e prendendo o requerente, violando desta forma o disposto na Lei nº 4.898/65, podendo dito procurador substabelecer.
_____________, ___ de _____________ de 20__.