MERITÍSSIMO JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE (XXX).
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL que lhe move o Ministério Público, pela prática de crime previsto no Art. (xxx) do Código Penal, tendo a denúcia sido apresentada no dia (xxx), portanto, (xxx) anos após a ocorrência do fato, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 10000, V, do Código Penal, requerer a decretação da prescrição da infração criminal e o posterior arquivamento do processo.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).