EXCELENTÍSSIMO SENHOR DR. DELEGADO DE POLÍCIA (OU EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO OU DR. PROMOTOR DE JUSTIÇA).
____________________, qualificação e endereço completo, vem, com supedâneo no art. 5º, § 4º do Código de Processo Penal, REPRESENTAR a Vossa Excelência, para que se instaure o competente INQUÉRITO POLICIAL para apuração do fato descrito a seguir:
1. _______________, no dia ___/___/______, nou no Bairro ________, desta Comarca de ____________ (segue a descrição minuciosa dos fatos).
2. Desse modo, tendo incidido na penalidade prevista no artigo ____ do Código Penal, que reclama REPRESENTAÇÃO DO OFENDIDO ou do seu REPRESENTANTE LEGAL para a propositura da AÇÃO PENAL pelo Ministério Público, apresenta-a, com o propósito de que Vossa Excelência determine abertura de INQUÉRITO POLICIAL para a apuração dos fatos, indicando, para alcançar este fim, o respectivo rol de testemunhas.
Termos em que,
Pede deferimento.
_______________, ___ de __________de _____.
Rol de testemunhas:
1) ________________ (nome, qualificação e residência);
2) ________________ (nome,qualificação e residencia);
