ILMO. SR. DR. DELEGADO TITULAR DA ____ ª DELEGACIA DE POLÍCIA DE_________.
_____________________, advogado, devidamente inscrito na OAB sob o nº ____, munido de poderes especiais por procuração do Querelado (doc. ____), vem, nos autos da Sindicância n.º __________, em trâmite nesta Delegacia de Polícia, requer a Vossa Senhoria que se digne juntar ao INQUÉRITO POLICIAL a petição em forma de MEMORIAL ora exibida.
Pede deferimento.
____________, ____ de _________ de _____.
Advogado OAB nº ________.