OUTORGANTE: nome, nacionalidade, estado civil, profissão, RG, CPF, endereço completo, telefone para contato.
OUTORGADO: nome do advogado (a), nacionalidade, profissão, número de inscrição na OAB, endereço completo.
PODERES: Os poderes contidos na cláusula “ad judicia et extra”, a fim de que possa realizar todos os atos que se fizerem necessários ao bom e fiel cumprimento deste mandato, inclusive promover quaisquer medidas judiciais ou administrativas, perante qualquer juízo, instância ou Tribunal, repartição pública e órgãos da administração pública, direta ou indireta, federal, estadual e municipal, autarquia ou entidade paraestatal, conferindo, também, poderes específicos para: requerer revogação de prisão preventiva, relaxamento de prisão, impetrar habeas corpus, apresentar resposta à acusação, defesa prévia, alegações finais, produzir provas, interpor recursos para qualquer foro ou Tribunal, receber intimações e notificações, e tudo que for necessário ao cumprimento deste mandato, podendo substabelecer o presente com ou sem reserva de poderes se assim lhe convier.
Local, de ________ de xxxx.
Assinatura do outorgante
