ILMO. SR. DR. DELEGADO TITULAR DA ____ª DELEGACIA DE POLÍCIA DE _________________.
Autos nº __________.
__________________, já devidamente qualificado nos Autos do Inquérito Policial (ou Auto de Prisão em Flagrante) n.º____________, registrado nessa Delegacia de Polícia, indiciado por infração das penas do artigo ______do Código de Processo Penal, vem requerer que, em DILIGÊNCIA, sejam ouvidas as pessoas a seguir arroladas, depoimentos estritamente necessários ao esclarecimento da verdade dos fatos.
Pede deferimento.
_____________ , ___de _________ de____.
Advogado OAB nº _______.
Rol de testemunhas:
1) ________________(nome, qualificação e residência);
2) ________________( nome, qualificação e residência).