_, brasileiro, _, portador do RG _, CPF _, residente e domiciliado à Rua _, nº , Bairro _____, na cidade de _, através do presente instrumento particular de procuração, que assina, nomeia e constitui seu procurador o Dr. _, brasileiro, casado, inscrito na OAB/, sob o nº _, com escritório à Rua ____, nº , sala , Bairro _, CEP –, nesta cidade, a quem confere todos os poderes, inclusive da cláusula ad judicia para ingressar em juízo ou repartição policial competente, com REPRESENTAÇÃO CRIMINAL contra o policial civil ____, brasileiro, casado, e investigador de polícia _, brasileiro, casado, ambos trabalhando na DELEGACIA DE _, sito à Rua _, , Bairro ____, porque os mesmos invadiram a casa do requerente, sem o devido mandado judicial, revirando os pertences, ameaçando e prendendo o requerente, violando desta forma o disposto na Lei nº 4.898/65, podendo dito procurador substabelecer.
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