Eu, ____________ brasileiro, casado, profissão ____________, inscrito no CPF sob nº _________, e RG _________, residente e domiciliado na Rua ____________, na Cidade de _________ – UF, pelo presente instrumento de procuração, por mim escrito e assinado, constituo meu bastante procurador, o Dr. ____________________, brasileiro, casado, advogado, inscrito na OAB sob o nº _____, CPF nº ____________ , com escritório profissional na Cidade de _________ – UF, na Rua ____________, nº ___, onde recebe intimações, para o fim especial de oferecer no foro criminal desta comarca QUEIXA-CRIME contra ____________, brasileiro, casado, inscrito sob RG ____________, e CPF ____________, residente e domiciliado na Cidade de ___________, Rua ____________, Caixa Postal ____________, por infração do art. 138 do Código Penal, tendo-se em vista que no dia __/__/__, em presença de vizinhos, na rua onde moro, me foi imputado, por meio de palavras, fato considerado como crime, podendo funcionar em todos os termos da ação, em qualquer instância, interpor recursos e requerer as providências legais, necessárias, e, inclusive substabelecer, firmo-me.
____________, ___ de __________ de 20__.
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