ILMO. SR. DR. DELEGADO TITULAR DA___ ª DELEGACIA DE POLÍCIA DE _____________ .
_____________, defensor público em exercício nesta comarca, cientificando-se do crime de, previsto no artigo ______do Código Penal, vem, com supedâneo no artigo 3000 e parágrafos do Código Processual Penal, representar contra ________________________, Nome, Qualificação e Residência, pelos motivos que a seguir expõe, para a final requerer:
1. (Narrar o evento criminoso em detalhes);
2. (…).
3. Desse modo, incorreu nas sanções dos arts._________do Código Penal, crime punido com pena de ____________;
4. Tratando-se de crime de AÇÃO PENAL PÚBLICA CONDICIONADA À REPRESENTAÇÃO DA VÍTIMA e encontrando-se os pais da vítima entre os juridicamente miseráveis, requer a Vossa Senhoria:
a) a oitiva do representante do Ministério Público;
b) a ratificação da representação pelo representante legal da vítima;
c) a juntada aos autos do rol de testemunhas.
Termos em que, pede e espera deferimento.
______________, ___ de _________ de ____.
Advogado OAB nº __________.
Rol de testemunhas:
1) ______________ (nome, qualificação e residência);
2) ______________ (nome, qualificação e residência);
