Exmo. Sr. Dr. Delegado de Polícia da Comarca de……………………………….
(nome, qualificação e endereço), por seu advogado infra-assinado (doc. anexo), com escritório situado nesta cidade, à rua……., onde recebe intimações e avisos, vêm, à presença de V. Exa., com fundamento no art. 5.º, § 4.º, do Código de Processo Penal, oferecer REPRESENTAÇÃO contra (nome, qualificação e endereço), em vista das seguintes razões de fato e de direito:
1. O representante em data de……. às…… horas, nesta cidade, à rua….., fora ameaçado pelo representado, que lhe dirigiu as seguintes palavras ……… na presença de testemunhas.
2. Tem o representante receio de que o representado venha a cumprir com o prometido, eis que o mesmo sempre transita armado, já tendo se envolvido em outras oportunidades em encrencas, que denotam sua atitude violenta.
3. A vista do exposto, considerando-se que a atitude do representado constitui crime de ameaça, na forma do art. 147 do Código Penal e por depender de representação a apuração e responsabilidade de tal delito, é a presente para respeitosamente requerer a V. Exa., seja a presente recebida e tomadas as providências legais, com a oitiva do representado e das testemunhas ora indicadas, remetendo-se a seguir os autos ao Juízo desta comarca, para que o representante do Ministério Público venha a oferecer a competente denúncia.
Pede deferimento.
(local e data)
(assinatura e n.º da OAB do advogado)