ILMO. SR. DR. DELEGADO TITULAR DA ____ ª DELEGACIA DE POLÍCIA DE___________.
_________________, Nome, Qualificação e Domicílio, inconformado com a DENEGAÇÃO do seu pedido de Instauração De Inquérito Policial contra, vem, fundado no art. 5º, § 2º do Código de Processo Penal, apresentar RECURSO ADMINISTRATIVO, requerendo a Vossa Senhoria que, no prazo fatal de 05 (cinco) dias, encaminhe a Sindicância, bem como a Petição de Inquérito e as Razões do presente Recurso, através da Corregedoria de Polícia, ao Exmo. Sr. Secretário de Estado de Segurança Pública, para final deliberação.
Nesses termos,
Pede deferimento.
_______________, ___ de __________ de ____.
Advogado OAB nº ____________.