PROCURAÇÃO – QUEIXA CRIME
OUTORGANTE: NOME, nacionalidade, estado civil, profissão, RG nº XX.XXX.XXX-X, CPF nº XXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado (a) à Rua, nº, Bairro, CEP XXXXX-XXX, celular (XX) XXXXX-XXXX, e-mail;
OUTORGADO (A): Dr. NOME, nacionalidade, estado civil, advogado (a), OAB/UF nº XXX.XXX, com domicílio profissional na cidade X/UF, à Rua, nº, Bairro, CEP XXXXX-XXX, celular (XX) XXXXX-XXXX, e-mail.
PODERES: para o foro em geral, com as cláusulas “AD JUDICIA ET EXTRA”, incluindo representação judicial e extrajudicial, podendo, para tanto, em qualquer instância ou tribunal, usar de todos os meios de recursos em direito admitidos, podendo assinar o que necessário for em Juízo, perante autoridade policial, juntar documentos, arrolar testemunhas e inquiri-las, levantar suspeição de quem for usar dos poderes “ad judicia”, acordar, desistir e transigir, podendo, ainda, substabelecer esta em outrem, com ou sem reserva de iguais poderes, permitindo-lhe à realização de todos os atos necessários ao fiel e cabal desempenho deste mandato, agindo em conjunto ou separadamente, dando tudo por bom, firma e valioso, e, especificamente neste ato, com fulcro do art. 44 do CPP, conceder PODERES ESPECIAIS PARA INGRESSAR EM JUÍZO COM QUEIXA-CRIME contra (nome da parte ré), qualificação completa, porque, no dia XX de mês de XXXX, por volta das 00h00, acabou ofendendo a moral subjetiva do (a) Autor (a) com palavras injuriosas, chamando-a de “vaca” e “imbecil”, tendo assim praticado o crime de INJÚRIA, artigo 140, caput, do Código Penal.
Cidade, XX de mês de XXXX.
(Assinatura do Outorgante)
