Eu,(nome do requerente), nacionalidade, estado civil, profissão, portador da cédula de identidade RG nº xxxxxxx, inscrito no CPF sob o nº xxxxxxxxx, residente e domiciliado na Rua xxxxxxxx, declaro para todos os fins que não possuo recursos financeiros que me permitam postular em juízo sem prejuízo do meu sustento e de minha família.
Essa declaração presume-se verdadeira, sob as penas da Lei.
Cidade, data, mês e ano.
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(nome do requerente)
