Nome todo do cliente, ocupação e qualificação profissional, estado civil, nacionalidade, CPF: , RG: , endereço: Rua xxx, nº.: xx, Bairro xxx, CEP: xxxx, Cidade xxx, Estado xxx, Telefone: xxx, e-mail: xxx, DECLARO HIPOSSUFICIÊNCIA, para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que não tenho condições de arcar com as despesas inerentes ao presente processo, sem prejuízo do meu sustento e de minha família, necessitando, portanto, da GRATUIDADE DA JUSTIÇA, nos termos do art. 98 e seguintes da Lei 13.105/2015 ( Código de Processo Civil). Requeiro, ainda, que o benefício abranja a todos os atos do processo.
Declara o beneficiário da GRATUIDADE DE JUSTIÇA, sob os rigores da Lei, estar ciente que está sujeita às sanções civis, administrativas e criminais, em sendo comprovada a falsidade da afirmativa retro lançada.
Cidade, Estado, dia, mês e ano
Declarante: _____________________________________________
